Nom du propriétaire: Email vétérinaire : Formulaire de référé imagerie Code de sécurité :* Merci de saisir le code ci-dessous en respectant les majuscules et minuscules Adresse: Code postal - Ville: Vétérinaire référant : Adresse vétérinaire : Nom de l'animal: Espèce: Chien Chat Autre: Race: Age: Sexe: Poids: Précédent problème
anaesthésique: Motif de référé: * Que recherchez-vous ? * Examen clinique : * Pathologie cardiaque identifiée: * Résultats sanguins effectués : Comptage plaquettaire réalisé dans le dernier mois : Oui Explorée : Non Temps de coagulation réalisé dans le dernier mois : Oui Non Examen demandé : Radiographie : Crâne Thorax Abdomen Autre : Echographie : Abdomen complet Urinaire Musculo-tendineux Scanner : Crâne Thorax Abdomen Autre : Autre : Prélèvement demandé : Ponction à l'aiguille fine si besoin : Oui (comptage plaquettaire requis) Non Biopsie : Oui (temps de coagulation requis) Non Ponction de LCR si besoin: Oui Non Télécharger un fichier : Format PDF, JPG - 2 Mo max